Einzugsermächtigung

Name, Vorname:

Datum:

Straße, Hausnummer:

Finanzadresse:

PLZ, Wohnort:

(unbedingt angeben!)

Stadtverwaltung Wittlich
Fachbereich Z/F
Schloßstraße 11

54516 Wittlich

FAX: 0 65 71 - 17 29 00

Nur für Erstattungen
Für Abbuchungen und Erstattungen

Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschrift

Hiermit ermächtige(n) ich/wir Sie widerruflich, die von mir/uns entsprechend den Abgabenbescheid zu entrichtenden Steuern, Gebühren und sonstigen Abgaben erstmalig

ab Monat

zu den Fälligkeitsterminen von meinem/unserem Konto abzubuchen. Diese Zustimmung kann jederzeit widerrufen werden. Falls mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastschrifteinzugsverfahren nicht vorgenommen. Rücklastschrift-Kosten gehen zu meinen/unseren Lasten.

Bankverbindung:

Bank:

Bankleitzahl:

Kontoinhaber:

Konto-Nummer:

Die Abbuchungsermächtigung gilt für

	Grundbesitzabgaben = für alle Objekte
	Grundbesitzabgaben = nur bezogen auf folgendes Objekt: Objekt-Nr.:

	Gewerbesteuer
	Hundesteuer
	Stadtbüchereigebühren
	Vergnügungssteuer
	Stadtwerke (Wasser/Abwasser/ Oberflächenentwässerung)
	Elternbeiträge / Verpflegungskosten

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Unterschrift